Skip to content

Dotazník – pacient

Ztráta čichu a chuti asociovaná s COVID-19

Dotazník byl vytvořen Clinal Olfactory Working Group (COWOG) při Evropské rinologické společnosti.

Děkujeme za vyplnění krátkého dotazníku o možnostech ovlivnění čichu a chuti u pacienta s onemocněním COVID-19.
Prosíme zaškrtněte všechny možnosti, které se Vás týkají.




Pohlaví: MužŽenaJinéPreferuji neuvádět

Jak Vám bylo onemocnění COVID-19 diagnostikováno? Pouze příznakyVýtěrNevím



Jste nyní vyléčen ? Ano, plněČástečněNeNevím

Jaké příznaky máte/měl(a) jste?

Teplota: AnoNe

Kašel: AnoNe

Dušnost: AnoNe

Výtok z nosu: AnoNe

Bolest svalů: AnoNe

Jiné: AnoNe



Léčíte se s nějakým z níže uvedených onemocnění?
Diabetes/cukrovkaVysoký krevní tlakOnemocnění srdce (např. infarkt)Dýchací onemocnění (např. astma, CHOPN)Neurologické onemocnění (např. mrtvice)Chronický zánět nosních dutin (vč. polypů)Jiné

Čich:
Čich před onemocněním:
1 (úplná ztráta čichu)2345678910 (vynikající čich)

Čich během onemocnění:
1 (úplná ztráta čichu)2345678910 (vynikající čich)

Čich po vyléčení (lze-li vyplnit):
1 (úplná ztráta čichu)2345678910 (vynikající čich)

Dýchání nosem:
Dýchání nosem před onemocněním:
1 (kompletně ucpaný)2345678910 (kompletně průchozí)

Dýchání nosem během onemocněním:
1 (kompletně ucpaný)2345678910 (kompletně průchozí)

Dýchání nosem po vyléčení (lze-li vyplnit):
1 (kompletně ucpaný)2345678910 (kompletně průchozí)

Od začátku onemocnění, mění se u Vás čich během dne? NeAnoNevím

Od začátku onemocnění, vnímáte pachy: Silněji než dříveJinak než dříveNevím

Chuť:
Od začátku onemocnění, pozorujete změnu v chuti:

Sladké: AnoNe

Slané: AnoNe

Kyselé: AnoNe

Hořké: AnoNe



Prosíme ohodnoťte chuť (platí pouze pro sladké, slané, kyselé a hořké):
Chuť před onemocněním:
1 (úplná ztráta chuti)2345678910 (vynikající chuť)

Chuť během onemocnění:
1 (úplná ztráta chuti)2345678910 (vynikající chuť)

Chuť po vyléčení (lze-li vyplnit):
1 (úplná ztráta chuti)2345678910 (vynikající chuť)