Skip to content

Dotazník pro lékaře

Anosmie asociovaná s COVID-19 – dotazník pro kliniky (česká verze COVID-19 anosmia reporting tool for clinicians)

Při pandemii COVID-19 se objevují důkazy, kdy častým symptomem u pacientů je ztráta čichu s následnými poruchami chuti. K objasnění důležitosti tohoto symptomu vytvořila AAO-HNS (American Academy of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery) dotazník pro kliniky. Původní verze je dostupná k vyplnění online, aby data byla ihned zpracována AAO-HNS.
Zde předkládáme jeho českou verzi.
Originální verze je k vyplnění na https://www.entnet.org/content/reporting-tool-patients-anosmia-related-covid-19

Instrukce:
• Prosíme zodpovězte co nejvíce otázek.
• Do volných polí nevpisujte názvy institucí či jména pacientů nebo zdravotnického personálu.

 


MužŽena


AnoNe

5a. Za kolik dní od kontaktu se zdrojem nákazy se u pacienta objevila ztráta čichu a/nebo porucha chuti

ŽádnýPráce ve zdravotnictvíPráce u ZZSBlízký kontakt s potvrzeným COVID-19BezdomovecPobyt v ubytovacích zařízení (kolej, domov pro seniory, vězení atd.)Cestování do oblastí se známým rozšířením onemocněníJiné

6a. Jaké? (Specifikujte jiné faktory):

ŽádnýKouřeníPoranění hlavySinusitida/alergieChronické respirační onemocnění/astmaKardiovaskulární onemocněníNeurologické onemocnění (např. Parkinsonova choroba)Jiné

7a. Jaké? (Specifikujte jiné komorbidity):


Po stanovení diagnózyPřed stanovením diagnózy

AnoNe

AnoNe

9a. Který symptom měl pacient PŘED rozvojem ztráty čichu/poruchy chuti?
TeplotaZimniceMalátnostKašelBolesti hlavyNosní obstrukceVýtok z nosuGastrointestinální potížeJiné
9b. Jaké? (Specifikujte jiné symptomy):

ŽádnýTeplotaZimniceMalátnostKašelBolesti hlavyNosní obstrukceVýtok z nosuGastrointestinální potížeJiné

10a. Jaké? (Specifikujte jiné symptomy):


AmbulantněHospitalizace

ZhoršeníZlepšeníBez změny stavu

AktivníVyléčenýZemřel

NeAno

14a. Za jak dlouho po rozvoji ztráty čichu/poruchy chuti? (dní)
14b. Byla to částečná/kompletní úprava?ČástečnáKompletní

NeAno

15a. Jakou léčbu pacient dostal? (specifikujte)
15b. Za jak dlouho po podání léčby došlo k úpravě ztráty čichu/poruchy chuti? (dní)