Léčba poruch čichu u onemocnění COVID-19 – aktualizace 2.7.2021
Jan Vodička
Pro četné dotazy pacientů a lékařů na možnosti léčby poruch čichu po onemocnění COVID-19 byl vytvořen následující dokument.
Spontánní úprava poruch čichu je u naprosté většiny pacientů, udává se kolem 90 %. Důležitý je časový faktor, kdy je popisována na základě olfaktometrického vyšetření spontánní úprava čichu po půl roce v 95 %.
Čichový trénink je jediným léčebným postupem, u nějž byl prokázán příznivý účinek na čich. Jedná se o neinvazivní postup. Každý den pacient volně čichá dvakrát denně alespoň po dobu pěti minut ke čtyřem vůním (růže, eukalypt, hřebíček, citrón). Trénink je doporučeno provádět dlouhodobě (alespoň 32 týdnů) a koncentrace látek má být vysoká. Případně lze látky po 12 týdnech změnit. Jako další látky se doporučují mandarinka, mentol, tymián, jasmín; pro dalších 12 týdnů pak zelený čaj, bergamot, rozmarýn a gardenie. Vice informací na: https://cich.info/cichovy-trenink/ .
Zdroj: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33453291/
Kortikosteroidy jsou ve formě intranazální (podání do dutiny nosní) a celkové (v naprosté většině případů do úst). Vycházíme především z článku Huart et al. publikovaném skupinou COWoG (Clinial Olfactory Working Group podporovanou Evropskou rinologickou společností) v roce 2021.
Zdroj: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/alr.22788
Intranazální forma má efekt na funkci čichu velmi sporný. Běžné aplikátory ve formě spreje nedopraví účinnou látku až k čichovému epitelu. Pokud nejsou další příznaky a/nebo objektivní nález (ORL vyšetření) svědčící pro zánětlivé onemocnění dutiny nosní a vedlejších nosních dutin (rinosinusitida), léčbu nedoporučujeme.
Systémové kortikoidy mají rovněž velmi sporný efekt. Jejich indikaci je nutno přísně zvážit. Typicky je podáván Prednison v sestupné dávce (60mg první dny a postupně klesající dávka po dobu 10 dní) nebo jiný režim uvádí podání Metylprednisolonu (32mg po dobu 10 dní). Dle studie Le Bon et al. (2021) je sice udáván příznivý efekt na čich po onemocnění COVID-19, nejednalo se však o randomizovanou, dvojitě zaslepenou studii a počet pacientů byl nízký. V individuálních případech lze léčbu systémovými kortikoidy zvážit, pacient nicméně musí být poučen o sporném efektu a možných nežádoucích účincích kortikosteroidů.
Zdroj: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7796691/
Další léčiva:
Ivermektin se podle studie ze Španělska jeví jako velmi nadějný lék pro léčbu poruch čichu v průběhu onemocnění COVID-19. Studie však má několik slabin, léčba byla nasazena včasně, a navíc nebyla provedena objektivizace poruch čichu pomocí olfaktometrie. Nebylo srovnání s jinými léčebnými postupy pro poruchu čichu (tedy např. čichovým tréninkem).
Zdroj: https://www.thelancet.com/journals/eclinm/article/PIIS2589-5370(20)30464-8/fulltext
Aspirin pro svůj protizánětlivý a antitrombotický účinek může být určitě lékem nadějným, dosud nám však chybí kvalitní studie, pokud není jiný důvod podání, není v současnosti pro poruchu čichu indikován.
Monoklonální protilátky (casirivimab a imdevimab, bamlanivimab) budou mít velmi pravděpodobně efekt i na poruchy čichu, studie hodnotící čich ale nejsou nyní k dispozici. Léčba je velmi nákladná a indikace u pacientů pouze s poruchou čichu nepředpokládáme.
Antivirotika (favipiravir) na čich efekt mít mohou (publikována kazuistika z roku 2020 autorů Yoshita et al.) rozsáhlejší studie na čich však chybí. Pouze pro poruchu čichu po proběhlém onemocnění COVID-19 je tak nelze doporučit.
Zdroj: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7434541/
Doplňky stravy:
L-Lysin je možné užívat jako doplněk stravy. Studie, která prokazuje efekt na poruchu čichu není kvalitně připravena, není dvojitě zaslepena, nebyl měřen čich pomocí olfaktometrie.
Zdroj: https://zenodo.org/record/4065802#.YN7ASuhLiUk
Kyselina lipoová má efekt na povirovou poruchu čichu sporný. V minulosti byla u povirových poruch čichu studována, nicméně kvalitní, randomizovaná a dvojitě zaslepená studie chybí.
Zdroj: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12439184/
Zinek má účinek v léčbě poruch chuti, u čichu je sporný. Účinek lze očekávat u pacientů s deficitem zinku.
Zdroj: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/797259/
Obecně u doplňků stravy, vitamínů a minerálů lze říct, že efekt budou mít především u těch pacientů, kteří jich mají nedostatek. Odkazuji na: https://www.consumerlab.com/answers/do-natural-remedies-or-supplements-prevent-coronavirus/natural-remedies-coronavirus/
Léčba parosmie a fantosmie
Dle studie provedené dotazníkovou formou u pacientů s poruchou čichu z důvodu onemocnění COVID-19 v České republice trpí asi 20 % pacientů parosmií (změněné vnímání pachů) a obdobný počet pak fantosmií (vnímání pachů bez přítomnosti podnětu). Ve většině případů je pacienti popisují jako zápachy nepříjemné. U všech pacientů je nutné pečlivé ORL vyšetření k vyloučení tzv. objektivních příčin, tedy chronického zánětu dutiny nosní a vedlejších nosních dutin, odontogenního zánětu (zánětu pocházejícího z oblasti zubů) nebo nádoru.
Léčba parosmie a fantosmie je svízelná a následující doporučení se zakládají především na osobních zkušenostech autora:
- Spontánní úprava je velmi častá. Parosmie je považována za příznivý faktor pro úzdravu.
- Režimová opatření jsou velmi důležitá. Pokud parosmie a fantosmie brání pacientům se najíst, lze zvážit úpravu stravy. Případně lze při konzumaci stravy ucpat oba nosní vchody.
- Čichový trénink je doporučen. Parosmie u pacientů, kteří podstoupili čichový trénink, byla příznivým prognostickým faktorem. Zdroj: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/lary.29277
- Lokální léčba s dočasným efektem je založena pouze na základě osobních sdělení olfaktologů a je možné ji aplikovat pouze ORL lékařem. Po pečlivém rozboru s pacientem lze aplikovat Lidocain na smotcích, které pak ORL lékař pod kontrolou optiky zavede do oblasti čichového epitelu (ke stropu dutiny nosní) po dobu asi 10 minut. Léčba musí být velmi přísně zvážena, jsou popisovány i trvalé poruchy čichu po aplikaci Lidocainu. Efekt této léčby není spolehlivý a délka trvání účinku je velmi individuální (od žádného účinku až po účinek trvající týdny). Zdroj: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16286355/
Současný pohled na poruchy čichu a chuti u nemocných s COVID-19 (18. 10. 2020)
Jan Vodička
Úvod
Poruchy čichu a chuti patří mezi příznaky onemocnění COVID -19. Poruchu čichu udává na základě metaanalýz přes 60 % osob, které se virem nakazily. Může se jednat o jediný symptom, kterým se onemocnění projevuje. Proto pacienti, u kterých v současné době vznikne porucha čichu a chuti bez zřejmé příčiny, musejí být vyšetřeni stran onemocnění COVID-19. Porucha čichu se vyskytuje typicky u mladších jedinců. Pacienti na jednotkách intenzivní péče poruchu čichu udávají daleko méně často. Ve studii provedené v České republice v průběhu první vlny epidemie udávalo poruchu čichu 54 % nemocných a většina osob s poruchou čichu neměla výtok z nosu.
Poruchy chuti jsou také pacienty popisovány, dle literatury se jedná především o postižení vjemu pro hořkou chuť.
Zatímco u poruch čichu je patofyziologický mechanizmus popsán, jedná se o vstup viru do podpůrných buněk čichového epitelu přes ACE2 receptory, u poruch chuti není příčina přesně popsána. Obecně však u poruch čichu dochází i k zhoršení chuti. Současně většina pacientů zaměňuje chuť (tedy vjem pro slanou, sladkou, hořkou a kyselou) s retronazální poruchou čichu (tedy pachového vjemu, který vzniká při konzumaci stravy).
Kromě kvantitativních poruch čichu (hyposmie a anosmie) vznikají u pacientů s COVID-19 poruchy čichu kvalitativní (parosmie a fantosmie). Parosmie někdy bývá považována za příznak regenerace čichové funkce.
Poruchy čichu po virových onemocněních horních cest dýchacích jsou jednou z nejčastějších příčin čichového postižení. Mohou je způsobovat nejen koronaviry, ale také viry chřipky, RS viry, parainfluenza viry.
V akutním stavu u pacienta s poruchou čichu je v současnosti nutné pomýšlet na onemocnění COVID-19 a vyšetření na ORL není proto doporučeno. Pokud nedojde k úpravě poruchy čichu po 4 týdnech a současně došlo k vymizení dalších symptomů COVID-19, případně je stěr z nosohltanu negativní, může se pacient dostavit na ORL vyšetření.
Diagnostika
ORL lékař provádí odběr anamnézy a základní ORL vyšetření, cílem je přesný popis rinoendoskopie, doporučuje se využití standardizovaného hodnocení oblasti rimaolfactoria (např. Olfactory Cleft Endoscopy Scale). Jednoznačně je doporučeno objektivizovat poruchu čichu standardizovanými testy. V České republice je dostupný Test parfémovaných fixů, který lze zdarma pacientům zaslat při zapojení do studie (viz https://cich.info). Při nejasné příčině vzniku poruchy čichu lze indikovat odběr na protilátky proti SARS-CoV-2.
Léčba
Léčba v současnosti vychází z doporučení Evropské rinologické společnosti (skupina COWOG – Clinical Olfactory Working Group). Obecně u povirových poruch čichu je spontánní úprava popisována u 30% osob, po onemocnění COVID-19 se čich u většiny osob spontánně upravuje (83-90 %). Z režimových opatření se doporučuje přestat kouřit.
Pacientům lze doporučit následující léčebné postupy:
Čichový trénink je neinvazivní postup. Každý den pacient volně čichá dvakrát denně alespoň po dobu pěti minut ke čtyřem vůním (růže, eukalypt, hřebíček, citrón). Trénink je doporučeno provádět dlouhodobě (alespoň 32 týdnů) a koncentrace látek má být vysoká. Případně lze látky po 12 týdnech změnit. Čichový trénink se jednoznačně ukazuje jako úspěšný v léčbě poruch čichu.
Kortikosteroidy jsou ve formě intranazální a celkové. U intranazální formy je efekt na funkci čichu sporný. Systémové kortikoidy jsou indikovány, pokud se nejedná o akutní průběh onemocnění a pacient nemá kontraindikace podání. Typicky je podáván Prednison v sestupné dávce (60mg první dny a postupně klesající dávka po dobu 10 dní). Při indikaci léčby systémovými kortikoidy lékař musí vždy pečlivě zvážit rizika pro pacienta (především léčba cukrovky a žaludečních vředů). U pacientů s onemocněním COVID-19 je doporučeno zahájit léčbu až po proběhlé akutní fázi onemocnění (ideálně s odstupem 4 týdnů).
Ostatní léky mají sporný efekt a nejsou proto běžně doporučovány. Mezi nadějné patří lokální aplikace citrátu sodného, nicméně jeho použití u povirových poruch je zatím sporné. Mezi další studovaná léčiva patří teofylin, N-metyl D-aspartát antagonisté (NMDA), alfa lipoová kyselina a vitamín A.
Závěr
V současné epidemiologické situaci je nutné na pacienta s náhle vzniklou poruchou čichu pomýšlet na projev onemocnění COVID-19. U naprosté většiny pacientů dojde ke spontánnímu zlepšení čichu. Po odeznění akutních příznaků s odstupem přibližně 4 týdnů a trvání poruch čichu je doporučeno ORL vyšetření. Důležité je objektivizovat poruchu čichu (např. Testem parfémovaných fixů). V léčbě se uplatňuje především čichový trénink, případně lze zvážit podání systémových kortikoidů po pečlivém zvážení rizik pro pacienta.
Permalink