Dotazník určený pro účastníky studie “Dotazník a vyšetření čichu v době epidemie COVID-19 s využitím telemedicíny”

Přidělený identifikační kód:


Věk:

Pohlaví: MužŽenaJinéPreferuji neuvádět

Jak Vám bylo onemocnění COVID-19 diagnostikováno? Pouze příznakyVýtěrNevím

Datum diagnózy/prvních příznaků:

Jste nyní vyléčen ? Ano, plněČástečněNeNevím

Jaké příznaky máte/měl(a) jste?

Teplota: AnoNe

Kašel: AnoNe

Dušnost: AnoNe

Výtok z nosu: AnoNe

Bolest svalů: AnoNe

Porucha čichu: AnoNe

Jiné: AnoNe

Léčíte se s nějakým z níže uvedených onemocnění?
Diabetes/cukrovkaVysoký krevní tlakOnemocnění srdce (např. infarkt)Dýchací onemocnění (např. astma, CHOPN)Neurologické onemocnění (např. mrtvice)Chronický zánět nosních dutin (vč. polypů)Jiné

Čich:
Čich před onemocněním:
1 (úplná ztráta čichu)2345678910 (vynikající čich)

Čich během onemocnění:
1 (úplná ztráta čichu)2345678910 (vynikající čich)

Čich po vyléčení z COVID-19/ev. aktuální čich/:
1 (úplná ztráta čichu)2345678910 (vynikající čich)

Pachy mají jinou vůni (např. jablko mi voní jako spálená guma): NeAno

Cítím pachy, i když žádné nejsou v prostředí: NeAno

Dýchání nosem:
Dýchání nosem před onemocněním:
1 (kompletně ucpaný)2345678910 (kompletně průchozí)

Dýchání nosem během onemocněním:
1 (kompletně ucpaný)2345678910 (kompletně průchozí)

Dýchání nosem po vyléčení z COVID-19/ev. aktuální dýchání nosem/:
1 (kompletně ucpaný)2345678910 (kompletně průchozí)

Chuť:
Od začátku onemocnění, pozorujete změnu v chuti:

Sladké: AnoNe

Slané: AnoNe

Kyselé: AnoNe

Hořké: AnoNe

Prosíme ohodnoťte chuť (platí pouze pro sladké, slané, kyselé a hořké):
Chuť před onemocněním:
1 (úplná ztráta chuti)2345678910 (vynikající chuť)

Chuť během onemocnění:
1 (úplná ztráta chuti)2345678910 (vynikající chuť)

Chuť po vyléčení z COVID-19/ev. aktuální chuť/:
1 (úplná ztráta chuti)2345678910 (vynikající chuť)

Pokračovat

0%