Skip to content

Dotazník určený pro účastníky studie “Dotazník a vyšetření čichu v době epidemie COVID-19 s využitím telemedicíny”

Prosíme zaškrtněte všechny možnosti, které se Vás týkají.
Jako identifikační kód použijte identifikační kód, který Vám byl zaslán spolu s testem parfémovaných fixů.

    • 1

      Krok 1

    • 2

      Krok 2

    • 3

      Krok 3

    • 4

      Krok 4

    1/4

    Krok 1






    Pohlaví: MužŽenaJinéPreferuji neuvádět

    Jak Vám bylo onemocnění COVID-19 diagnostikováno? Pouze příznakyVýtěrNevím



    Jste nyní vyléčen ? Ano, plněČástečněNeNevím

    Jaké příznaky máte/měl(a) jste?

    Teplota: AnoNe

    Kašel: AnoNe

    Dušnost: AnoNe

    Výtok z nosu: AnoNe

    Bolest svalů: AnoNe

    Porucha čichu: AnoNe

    Jiné: AnoNe



    Léčíte se s nějakým z níže uvedených onemocnění?
    Diabetes/cukrovkaVysoký krevní tlakOnemocnění srdce (např. infarkt)Dýchací onemocnění (např. astma, CHOPN)Neurologické onemocnění (např. mrtvice)Chronický zánět nosních dutin (vč. polypů)Jiné

    Čich:
    Čich před onemocněním:
    1 (úplná ztráta čichu)2345678910 (vynikající čich)

    Čich během onemocnění:
    1 (úplná ztráta čichu)2345678910 (vynikající čich)

    Čich po vyléčení z COVID-19/ev. aktuální čich/:
    1 (úplná ztráta čichu)2345678910 (vynikající čich)

    Pachy mají jinou vůni (např. jablko mi voní jako spálená guma): NeAno

    Cítím pachy, i když žádné nejsou v prostředí: NeAno

    Dýchání nosem:
    Dýchání nosem před onemocněním:
    1 (kompletně ucpaný)2345678910 (kompletně průchozí)

    Dýchání nosem během onemocněním:
    1 (kompletně ucpaný)2345678910 (kompletně průchozí)

    Dýchání nosem po vyléčení z COVID-19/ev. aktuální dýchání nosem/:
    1 (kompletně ucpaný)2345678910 (kompletně průchozí)

    Chuť:
    Od začátku onemocnění, pozorujete změnu v chuti:

    Sladké: AnoNe

    Slané: AnoNe

    Kyselé: AnoNe

    Hořké: AnoNe



    Prosíme ohodnoťte chuť (platí pouze pro sladké, slané, kyselé a hořké):
    Chuť před onemocněním:
    1 (úplná ztráta chuti)2345678910 (vynikající chuť)

    Chuť během onemocnění:
    1 (úplná ztráta chuti)2345678910 (vynikající chuť)

    Chuť po vyléčení z COVID-19/ev. aktuální chuť/:
    1 (úplná ztráta chuti)2345678910 (vynikající chuť)

    0%

    Vyšetření čichu pomocí testu parfémovaných fixů - první část
    Otevřete jednotlivé fixy, přičichněte k nim a zapiště do tabulky, co Vám pachová látka připomíná. Pokud nic necítíte, do políčka napište "nic necítím" . Pokud látku cítíte, ale nedokážete pojmenovat, napište alespoň přibližný název čichané látky. Snažte se látky pojmenovat různými názvy.

















    33%

    Vyšetření čichu pomocí testu parfémovaných fixů - druhá část
    Přičichněte znovu k jednotlivým fixům a označte nejpřiléhavější názvy jednotlivých pachových látek. Pokud není žádná z nabídnutých možností vhodná, vyberte tu, která je nejblíže čichané látce. Zaškrtněte odpověď i v případě, kdy nic necítíte.



    Černý fix voní jako:
    Vyberte jednu odpověď




    Žlutý fix voní jako:
    Vyberte jednu odpověď



    Hnědý fix voní jako:
    Vyberte jednu odpověď



    Modrý fix voní jako:
    Vyberte jednu odpověď



    Zelený fix voní jako:
    Vyberte jednu odpověď



    Červený fix voní jako:
    Vyberte jednu odpověď

    66%

    Poslední krok

    Přeji si zaslat výsledek vyšetření čichu na e-mailovou adresu: AnoNe

    Zadejte svůj email

    Pozn.: výsledek bude zaslán po vyhodnocení vašeho testu výzkumným týmem projektu

    100%