Přidělený identifikační kód:
Věk:
Pohlaví: Muž Žena Jiné Preferuji neuvádět
Jak Vám bylo onemocnění COVID-19 diagnostikováno? Pouze příznaky Výtěr Nevím
Datum diagnózy/prvních příznaků:
Jste nyní vyléčen ? Ano, plně Částečně Ne Nevím
Jaké příznaky máte/měl(a) jste?
Teplota: Ano Ne
Trvání (počet dnů)
Kašel: Ano Ne
Trvání (počet dnů)
Dušnost: Ano Ne
Trvání (počet dnů)
Výtok z nosu: Ano Ne
Trvání (počet dnů)
Bolest svalů: Ano Ne
Trvání (počet dnů)
Porucha čichu: Ano Ne
Trvání (počet dnů)
Jiné: Ano Ne
Specifikace jiných obtíží
Trvání (počet dnů)
Léčíte se s nějakým z níže uvedených onemocnění?
Diabetes/cukrovka Vysoký krevní tlak Onemocnění srdce (např. infarkt) Dýchací onemocnění (např. astma, CHOPN) Neurologické onemocnění (např. mrtvice) Chronický zánět nosních dutin (vč. polypů) Jiné
Specifikace jiných obtíží:
Čich:
Čich před onemocněním:
1 (úplná ztráta čichu) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (vynikající čich)
Čich během onemocnění:
1 (úplná ztráta čichu) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (vynikající čich)
Čich po vyléčení z COVID-19/ev. aktuální čich/:
1 (úplná ztráta čichu) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (vynikající čich)
Pachy mají jinou vůni (např. jablko mi voní jako spálená guma): Ne Ano
Cítím pachy, i když žádné nejsou v prostředí: Ne Ano
Dýchání nosem:
Dýchání nosem před onemocněním:
1 (kompletně ucpaný) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (kompletně průchozí)
Dýchání nosem během onemocněním:
1 (kompletně ucpaný) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (kompletně průchozí)
Dýchání nosem po vyléčení z COVID-19/ev. aktuální dýchání nosem/:
1 (kompletně ucpaný) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (kompletně průchozí)
Chuť:
Od začátku onemocnění, pozorujete změnu v chuti:
Sladké: Ano Ne
Trvání (počet dnů)
Slané: Ano Ne
Trvání (počet dnů)
Kyselé: Ano Ne
Trvání (počet dnů)
Hořké: Ano Ne
Trvání (počet dnů)
Prosíme ohodnoťte chuť (platí pouze pro sladké, slané, kyselé a hořké):
Chuť před onemocněním:
1 (úplná ztráta chuti) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (vynikající chuť)
Chuť během onemocnění:
1 (úplná ztráta chuti) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (vynikající chuť)
Chuť po vyléčení z COVID-19/ev. aktuální chuť/:
1 (úplná ztráta chuti) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (vynikající chuť)
Pokračovat