Skip to content

Dotazník – pacient

Ztráta čichu a chuti asociovaná s COVID-19

Dotazník byl vytvořen Clinal Olfactory Working Group (COWOG) při Evropské rinologické společnosti.

Děkujeme za vyplnění krátkého dotazníku o možnostech ovlivnění čichu a chuti u pacienta s onemocněním COVID-19.
Prosíme zaškrtněte všechny možnosti, které se Vás týkají.

Tento dotazník je  určen pouze pro ty, kteří nejsou zapojení do  žádné probíhající studie a tedy nemají přidělený identifikační kód

Jako identifikační kód použijte: AU2020






    Pohlaví: MužŽenaJinéPreferuji neuvádět

    Jak Vám bylo onemocnění COVID-19 diagnostikováno? Pouze příznakyVýtěrNevím



    Jste nyní vyléčen ? Ano, plněČástečněNeNevím

    Jaké příznaky máte/měl(a) jste?

    Teplota: AnoNe

    Kašel: AnoNe

    Dušnost: AnoNe

    Výtok z nosu: AnoNe

    Bolest svalů: AnoNe

    Jiné: AnoNe



    Léčíte se s nějakým z níže uvedených onemocnění?
    Diabetes/cukrovkaVysoký krevní tlakOnemocnění srdce (např. infarkt)Dýchací onemocnění (např. astma, CHOPN)Neurologické onemocnění (např. mrtvice)Chronický zánět nosních dutin (vč. polypů)Jiné

    Čich:
    Čich před onemocněním:
    1 (úplná ztráta čichu)2345678910 (vynikající čich)
    z COVID-19 ev. aktuální chuť
    Čich během onemocnění:
    1 (úplná ztráta čichu)2345678910 (vynikající čich)

    Čich po vyléčení z COVID-19 ev. aktuální čich:
    1 (úplná ztráta čichu)2345678910 (vynikající čich)

    Dýchání nosem:
    Dýchání nosem před onemocněním:
    1 (kompletně ucpaný)2345678910 (kompletně průchozí)

    Dýchání nosem během onemocněním:
    1 (kompletně ucpaný)2345678910 (kompletně průchozí)

    Dýchání nosem po vyléčení z COVID-19 ev. aktuální dýchání nosem:
    1 (kompletně ucpaný)2345678910 (kompletně průchozí)

    Od začátku onemocnění, mění se u Vás čich během dne? NeAnoNevím

    Od začátku onemocnění, vnímáte pachy: Silněji než dříveJinak než dříveNevím

    Chuť:
    Od začátku onemocnění, pozorujete změnu v chuti:

    Sladké: AnoNe

    Slané: AnoNe

    Kyselé: AnoNe

    Hořké: AnoNe



    Prosíme ohodnoťte chuť (platí pouze pro sladké, slané, kyselé a hořké):
    Chuť před onemocněním:
    1 (úplná ztráta chuti)2345678910 (vynikající chuť)

    Chuť během onemocnění:
    1 (úplná ztráta chuti)2345678910 (vynikající chuť)

    Chuť po vyléčení z COVID-19 ev. aktuální chuť:
    1 (úplná ztráta chuti)2345678910 (vynikající chuť)