Skip to content

Dotazník – pacient

Ztráta čichu a chuti asociovaná s COVID-19

Dotazník byl vytvořen Clinal Olfactory Working Group (COWOG) při Evropské rinologické společnosti.

Děkujeme za vyplnění krátkého dotazníku o možnostech ovlivnění čichu a chuti u pacienta s onemocněním COVID-19.
Prosíme zaškrtněte všechny možnosti, které se Vás týkají.

Tento dotazník je  určen pouze pro ty, kteří nejsou zapojení do  žádné probíhající studie a tedy nemají přidělený identifikační kód

Jako identifikační kód použijte: AU2020



    Pohlaví: MužŽenaJinéPreferuji neuvádět
    Jak Vám bylo onemocnění COVID-19 diagnostikováno? Pouze příznakyVýtěrNevím

    Jste nyní vyléčen ? Ano, plněČástečněNeNevím
    Jaké příznaky máte/měl(a) jste?

    Teplota: AnoNe

    [group trvani_teplota] [/group]

    Kašel: AnoNe

    [group trvani_kasel] [/group]

    Dušnost: AnoNe

    [group trvani_dusnost] [/group]

    Výtok z nosu: AnoNe

    [group trvani_vytok_z_nosu] [/group]

    Bolest svalů: AnoNe

    [group bolest_svalu] [/group]

    Jiné: AnoNe

    [group jine2] [/group]

    Léčíte se s nějakým z níže uvedených onemocnění? Diabetes/cukrovkaVysoký krevní tlakOnemocnění srdce (např. infarkt)Dýchací onemocnění (např. astma, CHOPN)Neurologické onemocnění (např. mrtvice)Chronický zánět nosních dutin (vč. polypů)Jiné

    [group jine_nemoci] [/group] Čich: Čich před onemocněním: 1 (úplná ztráta čichu)2345678910 (vynikající čich) z COVID-19 ev. aktuální chuť Čich během onemocnění: 1 (úplná ztráta čichu)2345678910 (vynikající čich) Čich po vyléčení z COVID-19 ev. aktuální čich: 1 (úplná ztráta čichu)2345678910 (vynikající čich)
    Dýchání nosem: Dýchání nosem před onemocněním: 1 (kompletně ucpaný)2345678910 (kompletně průchozí) Dýchání nosem během onemocněním: 1 (kompletně ucpaný)2345678910 (kompletně průchozí) Dýchání nosem po vyléčení z COVID-19 ev. aktuální dýchání nosem: 1 (kompletně ucpaný)2345678910 (kompletně průchozí)
    Od začátku onemocnění, mění se u Vás čich během dne? NeAnoNevím
    Od začátku onemocnění, vnímáte pachy: Silněji než dříveJinak než dříveNevím

    Chuť: Od začátku onemocnění, pozorujete změnu v chuti:

    Sladké: AnoNe

    [group trvani_sladke] [/group]

    Slané: AnoNe

    [group trvani_slane] [/group]

    Kyselé: AnoNe

    [group trvani_kysele] [/group]

    Hořké: AnoNe

    [group trvani_horke] [/group]
    Prosíme ohodnoťte chuť (platí pouze pro sladké, slané, kyselé a hořké): Chuť před onemocněním: 1 (úplná ztráta chuti)2345678910 (vynikající chuť) Chuť během onemocnění: 1 (úplná ztráta chuti)2345678910 (vynikající chuť) Chuť po vyléčení z COVID-19 ev. aktuální chuť: 1 (úplná ztráta chuti)2345678910 (vynikající chuť)